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Modelo del Queso Suizo: combatiendo errores latentes
Por Raúl Lazo, Docente de Ingeniería en Prevención de Riesgos Duoc UC sede Puente Alto.
Este modelo permite visualizar los riesgos y adelantar situaciones de posibles accidentes, permitiendo exponer errores del comportamiento humano y estructurales de los procesos.
Raúl Lazo.

El modelo del Queso Suizo de causalidad de los accidentes -también llamado modelo del efecto acumulativo- es utilizado en el análisis de riesgos y gestión de riesgos, y compara los sistemas humanos con varias rebanadas de queso suizo (que se van apilando). Fue propuesto originalmente por Dante Orlandella y James Reason de la Universidad de Mánchester, y ha ganado una amplia aceptación en especial en la aviación, ingeniería y asistencia médica. En este modelo, las defensas de una organización contra el fracaso se modelan como una serie de barreras, representadas como rebanadas de queso. Los agujeros en las rebanadas simbolizan debilidades en partes individuales del sistema y están variando continuamente en tamaño y posición a través de los cortes. El sistema produce fallas cuando un agujero en cada rebanada se alinea momentáneamente, lo que permite una trayectoria de oportunidad de accidente, de manera que un peligro pasa a través de los agujeros en todas las rebanadas, lo que conduce a fallas.

Las organizaciones se preocupan por la posibilidad de que ocurran fallas que pueden provocarles daños materiales, pérdidas de clientes y de imagen frente a la sociedad. La ventaja del Queso Suizo es que en este se pueden distinguir los errores propios del comportamiento humano (errores activos) y los errores estructurales del diseño de los procesos (errores latentes), con el fin de poder visualizarlos y tratarlos separadamente.

Cabe precisar que los errores activos son los actos inseguros realizados por personas que se encuentran en los diferentes procesos o en contacto directo con el cliente. Estos se presentan en formas variadas: deslices, lapsus, violaciones de procedimientos, etc. En tanto, los errores latentes, son residentes patógenos inevitables dentro de cualquier sistema. Surgen de decisiones tomadas por diseñadores, creadores, editores de procedimientos, y avaladas por la alta Dirección.


Hacia una gestión de riesgos proactiva

Para James Reason, las organizaciones establecen de forma natural las barreras para impedir que las amenazas exteriores al sistema puedan llegar a causar daño. Estas barreras que se van construyendo dentro del proceso son imaginadas por el autor como láminas de queso suizo con agujeros. Estos corresponden a los errores activos y errores latentes que existen en cualquier proceso, y que continuamente se están abriendo, cerrando y cambiando de ubicación. Cuando se alinean hacen que la amenaza se materialice, produciendo daños.

Los prevencionistas de riesgos pueden evaluar los errores latentes de los procesos, cuyo diseño si no es revisado y corregido, habilitaría la entrada de elementos patógenos al sistema. De esta forma, se crean condiciones latentes que tienen dos tipos de efectos adversos:

a) Pueden transformarse en errores por las condiciones adversas dentro del lugar de trabajo, como el estrés provocado por la presión del tiempo, falta de recursos, utilización de equipamiento inadecuado, fatiga e inexperiencia de las personas, etc.

b) Puede crear huecos o debilidades perdurables en las defensas, que normalmente son alarmas e indicadores no confiables, procedimientos impracticables, deficiencias constructivas de las estructuras y de un diseño inadecuado.

Las condiciones latentes, como lo sugiere el término, pueden estar inactivas dentro del sistema por muchos años antes de que se combinen con los errores activos de las personas y factores desencadenantes locales para crear la oportunidad de un accidente. A diferencia de los errores activos, cuyas formas de presentarse son difíciles de prever, estas pueden ser identificadas y corregidas antes de un evento perjudicial.

Se debe comprender que las fallas activas son como mosquitos: pueden eliminarse una a una, pero seguirán viniendo. Es por esto que las mejores soluciones consisten en hacer defensas más eficaces y drenar los bañados (condiciones latentes presentes) en los cuales se reproducen. La comprensión de este enfoque conduce a la gestión de riesgo proactiva (preventiva) en vez de reactiva (correctiva).


Aplicación del modelo

El presente modelo puede ser aplicado con mucho éxito a las actividades económicas que hoy en día representan las mayores tasas de accidentabilidad en el trabajo: Industria, Transporte y Construcción.

El accidente organizacional, se materializa en clientes disconformes, personal accidentado o impacto en el medioambiente, lo cual puede analizarse a partir de este modelo. Para aplicar estos conceptos en las organizaciones, resulta conveniente visualizar el siguiente modelo de actividades empresariales:

Definición de políticas.

Planificación de actividades y procesos.

Comunicaciones internas y externas.

Asignación de recursos.

Realización de procesos y supervisión de actividades.

En estos procesos pueden existir peligros que no han sido identificados y riesgos que no se han gestionado correctamente. Muchas veces se aceptan los desvíos de las especificaciones como naturales, pero se trata de condiciones latentes del sistema que están presentes antes del accidente o de la falla del proceso.

Existen factores que influyen de forma directa en la eficiencia de las personas en los lugares de trabajo (estabilidad laboral, competencias y experiencia, motivación, credibilidad, ergonomía), y acciones o inacciones de las personas que trabajan en los procesos (ingenieros, supervisores, mecánicos, operarios, etc.) que pueden tener un efecto adverso inmediato (errores o violaciones a los procedimientos).

Dado que el azar juega un rol tan significativo en la creación de eventos adversos, la única solución gestionable es promover, en lo posible, un alto grado de resiliencia o resistencia intrínseca en las organizaciones a la aceptación del error. Todos los actores que trabajamos en las áreas de seguridad y salud ocupacional somos los llamados a desarrollar con vehemencia, pasión y liderazgo un modelo sistemático para la gestión del error.

Agosto 2016
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Comentarios acerca de este artículo
Iván Lagones Sociedad Minera Corona (16/01/2019)

Gracias por compartirlo, muy bueno!

Javier Betancourt Rodriguez BOWTIE PRO Tm (01/09/2018)

Excelente tu articulo., Podríamos compartir mas del asunto?.

daniela lamas bimbocho (02/04/2018)

No puedo creer que se plagiaran todo el contenido de otros portales y artículos, un poquito de vergüenza

Alfonso busquets Asesor Industrial (01/09/2016)

La primera vez que lo vi me vino a la cabeza la teoría del dominó de Heinrich modificada despues por F. Bird es otra buena idea, y muy práctica.

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