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¿Nos estamos fijando en los cuasi accidentes?
Por Ferrán Arias Gassol, Subdirector Área Prevención de Riesgos, Escuela de Construcción Duoc UC. / fariasg@duoc.cl
Los egipcios y expertos en prevención, tienen en común su fascinación por las pirámides. Si aquellos tienen en la de Keops su máximo exponente, nosotros tenemos la de Frank Bird.

En el mundo de la seguridad industrial y prevención de riesgos laborales, la teoría de la causalidad de Frank Bird es ampliamente conocida y su figura como pionero no es discutida por nadie. De forma muy somera, esta pirámide permite visualizar la relación existente entre los incidentes o casi accidentes y los de mayor entidad (accidentes), fijando una relación de 600 a 1 entre los que no tienen consecuencias y aquellos que tienen consecuencias incapacitantes o muerte del trabajador.

La relación original era de 1:100:500, producto del estudio realizado durante siete años (1959- 65) en la empresa Lukens (la mayor empresa acerera de EE.UU. en la época), y que englobaba más de 90 mil casos. Bird descubrió que por cada herido incapacitado, había 100 heridos leves y 500 daños a la propiedad. Ante esto, se preguntó si existiría relación entre estas proporciones, es decir, si se trataba de situaciones similares, debidas a causas equivalentes con distinto grado de consecuencia. Gracias a este análisis estadístico-económico-causal, se tomaron acciones concretas que permitieron elevar la seguridad en la empresa, disminuyendo los accidentes y sus costos económicos.


Experiencia en Chile

En 1968, Chile crea su régimen regulador de accidentes laborales que se mantiene sin cambios esenciales hasta hoy. Desde la perspectiva de la legislación nacional, solo se considera accidente aquel en que se produce un daño a las personas. Existe obligación legal de llevar registros estadísticos de los accidentes y son un factor clave (excepto los de trayecto) a efectos del aumento o disminución de la cotización adicional. Así, el legislador del año 68, con un país con altas tasas de accidentes, puso el énfasis en su disminución y las terribles consecuencias sociales que comportan. Sin embargo, el Chile de 2017 es un país con una tasa de accidente cercana al 3%, por lo que ya no sirven las viejas recetas. Y disculpen la paradoja, ya que la teoría de causalidad de Bird es anterior a nuestra ley. Tomemos como ejemplo el emblemático accidente de la mina San José, acontecido el 5 de agosto de 2010. Desde una perspectiva legal, pese a la gran repercusión mediática y las graves consecuencias que tuvo para la empresa, no es relevante a efectos de la Ley 16.744, ya que no se produce el daño que requiere el artículo 5 para considerarse “accidente”, por lo que se trata de un “casi accidente”.

No obstante, el sentido común nos indica que aunque el mensaje fue “estamos bien en el refugio los 33”, el evento mostró las notorias deficiencias de operación en la faena minera, las carencias en el sistema de fiscalización (el lugar había sido fiscalizado por Inspección del Trabajo Copiapó, la autoridad sanitaria, Sernageomin de Atacama y ACHS, donde todos emitieron informes negativos, indicando que se debían tomar medidas de seguridad) y en general, el escaso valor que tienen los casi accidentes (la empresa había tenido advertencias de lo que finalmente ocurrió) para la gestión de riesgos.

No es necesario llegar a casos tan extremos, ni recurrir a rubros donde el riesgo es alto. Los sistemas simplificados de medición del riesgo (el procedimiento de IPER), miden en esencia la probabilidad de que un riesgo se materialice y las consecuencias más probables para el individuo si eso ocurre. La práctica habitual nos indica que en muchas ocasiones, el riesgo se materializa pero las consecuencias no son tan graves como se midieron (porque se adoptaron medidas de protección, existieron circunstancias atenuantes, el riesgo no se materializó completamente, entre otras).

Eso fue lo que demostró Frank Bird en 1966 con su pirámide de causalidad, de la que podemos disentir en la relación proporcional que muestra, pero no en la verdad esencial que encierra: evitar los casi accidentes permite disminuir la accidentabilidad de la organización y, además, gran cantidad de costos.

En una empresa con gran cantidad de accidentes, podemos focalizarnos en su disminución y rebajaremos la accidentabilidad. Probablemente con pocas medidas, frenaremos la mayor parte de consecuencias graves y nuestra cotización adicional se verá gratamente disminuida. Si continuamos aplicando esta lógica, llegará un momento en que nuestra curva de disminución se convertirá en una planicie, incluso veremos cómo ciertos accidentes no disminuyen pese a tomar gran número de medidas de prevención y protección. En esa situación, aparecerán proyectos de cambio conductual en los que la empresa invertirá muchos recursos y no verá grandes beneficios.



Nuevo foco

Lo anterior nos deja de manifiesto que no estamos midiendo bien. Como solo medimos accidentes, no somos capaces de detectar los precursores de muchos de los incidentes que aparecen como hechos aislados, ya que nos faltan los datos intermedios que se logran cuando medimos los casi accidentes. Así, prestigiosas entidades, como Dekra Insight, han desarrollado metodologías para identificar especialmente los precursores de accidentes con alto potencial y, para ello, se deben medir los casi accidentes, pues es la única forma de detectar las desviaciones en los estándares o bien, estándares mal fijados.

Asimismo, la nueva norma ISO 45001 tiene entre sus puntos clave el aseguramiento de las medidas de prevención establecidas en el sistema de seguridad. Es decir, se reducen los riesgos o sus consecuencias en la medida que indican y si se implementan correctamente. Para ello, el control de los casi accidentes será fundamental.

El control de los casi accidentes permite un adecuado control de los riesgos y la toma de decisiones basadas en datos y, como consecuencia, una disminución progresiva y continuada de accidentes y daños materiales, con foco en la mejora de las condiciones de seguridad, generando sistemas que no culpabilizan al trabajador, sino que comprenden el proceso productivo y su entorno, estableciendo nuevos sistemas de trabajo y medidas de prevención y protección que son realmente efectivas.

Abril 2018
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