Por Andrés Lucero Leiva, Profesor en la Escuela Naval Arturo Prat.
Andrés Lucero Leiva.
Se dice que los primeros diagramas de Bowtie “reales” aparecieron en la industria química, particularmente en los apuntes de una conferencia sobre HAZAN (Análisis de Peligros) dictada en la Universidad de Queensland, Australia (en 1979), sin embargo, el cómo y cuándo del origen exacto del método no está completamente claro.
El incidente catastrófico en la plataforma Piper Alpha le permitió a la industria del petróleo y gas en 1988 volver a reflotar el método. Tras el informe de Lord Cullen, quien concluyó que había muy poco conocimiento de los peligros y riesgos que forman parte de las operaciones, se elevó el interés por obtener un mayor conocimiento en la causalidad de los eventos y de las condiciones (aparentemente independientes), a objeto desarrollar una forma sistemática/ sistémica para asegurar el control sobre estos peligros.
A principios de los años noventa, la Royal Dutch / Shell Group adoptó el método de Bowtie como estándar de la compañía para el análisis y gestión de riesgos. Shell facilitó una amplia investigación en la aplicación del método de Bowtie y desarrolló una regla estricta establecida para la definición de todas las partes, sobre la base de sus ideas respecto de las mejores prácticas. Después de Shell, el método de Bowtie ganó rápidamente el apoyo de toda la industria; Bowtie parecía ser una herramienta visual adecuada para mantener una visión general de las prácticas de gestión de riesgos, en lugar de sustituir cualquiera de los sistemas de uso común. En la última década, el método Bowtie también se extendió fuera de la industria de petróleo y gas para incluir los sectores de aviación, minería, marítimo, químico y atención de salud, por nombrar algunos.
La aplicación
Los diagramas Bowtie pueden utilizarse para mostrar los resultados de diversos tipos de evaluaciones de riesgo y se constituyen en potentes gráficas para diversas iniciativas en la gestión de los mismos. También pueden ser integrados con las técnicas de análisis semi-cuantitativos, como por ejemplo el WRAC (The Workplace Risk Assessment and Control) –evaluación y control de riesgos en el lugar de trabajo–, dependiendo del nivel de complejidad requerido. A continuación, se presentará un ejemplo de Bowtie aplicado a la identificación, evaluación y control de los riesgos por fatiga y somnolencia operacional, toda vez que un alto número de accidentes mineros o eventos no deseados, ocurren en el área de transporte y/o particularmente a operadores de diversa maquinaria y/o controladores de equipos que poseen un alto y sofisticado nivel de tecnología propio de la industria extractiva.
En el esquema de Bowtie desarrollado anteriormente se puede observar cómo las causas (extremo izquierdo) están asociadas a los peligros, por ejemplo, cómo cada uno de ellos pueden impactar en la somnolencia (evento top) experimentada por los trabajadores.
Para ello, se alinea una serie de controles actuales e iniciativas organizacionales para prevenir su liberación; la mitigación y las defensas son utilizadas a posteriori de ocurrido el evento no deseado. Será importante implementar un plan general de gestión de la fatiga operacional que permita la detección temprana e, incluso, dar curso a los procedimientos establecidos en el estándar (mitigación, defensas) una vez ocurrido un cuasi-accidente o evento no deseado, de tal forma que no se tenga que lamentar las consecuencias de su perfectible gestión.
El proceso de análisis de riesgos Bowtie se puede utilizar con eficacia en el desarrollo de una plataforma basada en la gestión proactiva de los riesgos operacionales y en particular de los eventos top. En tal sentido, Bowtie puede ofrecer los siguientes beneficios:
Se logra observar de forma nítida las relaciones entre las causas, los controles actuales y/o críticos, el o los eventos top, las medidas de mitigación, las defensas y consecuencias en el proceso evaluado.
Permite la supervisión de los riesgos, la auditoría y revisión de los controles críticos del proceso evaluado.
Sensibiliza y mejora la comprensión y el conocimiento entre los colaboradores respecto de los posibles riesgos mayores y la dependencia de los controles críticos que impiden que esos accidentes ocurran.
Permite la gestión adecuada de los riesgos señalados.
Contribuye al logro de los cumplimientos legales asociados al proceso evaluado.
Andrés Lucero es Magíster en Ciencias Políticas Integradas, Maestría en Psicología Industrial y Gestión de Recursos Humanos, Diplomado en Psicología Clínica, Especialización en Gestión de Riesgos. Psicólogo. Asesor en Psicología Ocupacional, Anglo American Sur S.A., Director de la Sociedad de Debates de la UTFSM.