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“La Hora Dorada”: ¿mito o realidad?
Por Cristián Abarca, Jefe de Red de Rescate, Mutual de Seguridad CChC.

¿Qué tan importante resultan actualmente los primeros 60 minutos tras un accidente grave? ¿Puede la atención prehospitalaria definir la vida o la muerte de un paciente traumatizado? ¿O resulta mejor llevarlo cuanto antes a un recinto asistencial? En este artículo, revisaremos el origen de la llamada “Hora Dorada” y cómo ha ido evolucionando a través de los años.

En medicina de urgencia, brindar atención médica definitiva dentro de los primeros 60 minutos luego de ocurrido un accidente grave es la premisa de la “hora dorada”. El concepto postula que, siguiendo esta regla, el pronóstico de un paciente traumatizado mejora enormemente y, por ende, los tiempos de procedimientos prehospitalarios -aquellos entregados en el lugar de los hechos y antes del ingreso a un recinto hospitalario- se ven reducidos al máximo en favor de la pronta entrega del tratamiento final.

¿Pero qué tan cierto es esto? La idea que un tiempo prehospitalario corto es el mejor tratamiento para un paciente traumatizado -el principio de la “hora dorada”- se basó inicialmente en hallazgos surgidos de la comparación de diversos conflictos bélicos, que demostraron que hay una relación directa entre la mortalidad y el tiempo de inicio del tratamiento definitivo.

De este modo, se observó cómo la Primera Guerra Mundial, que presentó tiempos de inicio de tratamientos de entre 12 y 18 horas, registró un 85% de mortalidad entre sus heridos, frente a, por ejemplo, la Segunda Guerra Mundialque, con tiempos de espera de entre 6 a 12 horas, mostró 58% de mortalidad o la Guerra de Vietnam, con un 17% de fatalidad en, justamente, una hora de espera.

Estos resultados y el concepto de la “hora dorada” sustentan uno de los dos modelos de la medicina prehospitalaria que conocemos hoy: el anglo-americano “Scoop and Run” (“Cargar y Correr”), que promueve que los pacientes deben ser transportados tan rápido como sea posible al hospital, sin consumir tiempo en la escena del accidente.


Tiempo y mortalidad

No obstante, hoy la literatura médica de tiempos de paz no ha logrado sustentar esta generalización. No existe una investigación que respalde que el tratamiento definitivo deba ser realizado necesariamente dentro de la primera hora que sigue la lesión para obtener resultados óptimos en el paciente. Es más: diversas situaciones han demostrado que lo clave puede ser prestar atención prehospitalaria oportuna in situ. Entonces, ¿es la “hora dorada” un mito?

Por un carril distinto al “Scoop and Run”, corre el franco-germano “Stay and Play” (“Quédate y Juega”), otro modelo de medicina prehospitalaria que es sostenido por aquellos que piensan que el paciente se beneficia asegurando su vía aérea y con la estabilización de su hemodinamia (ritmo cardíaco) en el lugar de los hechos, previo al transporte.

Durante décadas se ha debatido sobre cuál es el tipo de atención prehospitalaria más adecuado para optimizar la supervivencia del paciente, pero la verdad es que, cuando se trata de emergencias, al parecer no todo es blanco o negro. En el estudio “¿Es el tiempo prehospitalario un predictor significativo de la mortalidad del paciente de trauma?” (E. Brooke Lerner, Anthony J. Billittier, Joan M. Dorn y Yow-Wu B. Wu, Academic Emergency Medicine Volume 10, Number 9 949-954), hecho en 2003 sobre 1.877 pacientes traumatizados, se demostró que el tiempo prehospitalario total no estaría relacionado con la mortalidad, siendo la única variable que no resultó ser predictiva de mortalidad, pesando más elementos como el estado CUPS o incluso la edad.

Entonces, vemos que el “Scoop and Run” no siempre es plausible, poniéndose en jaque la “hora dorada”. Por lo menos, tal como la hemos presentado hasta ahora.


La necesidad de actuar

¿Qué sucede si tenemos pacientes que han sufrido accidentes por atrapamiento en lugares aislados? En estos casos, el rescate puede llegar a ser bastante prolongado, a lo que puede sumarse la complicación de tener que recorrer largas distancias si el accidente sucedió en un punto alejado a centros hospitalarios. El “Scoop and Run” no suena como una opción lógica y la abstención terapéutica no parece una buena solución. Entonces, se impone aquí un rescate medicalizado, en el cual los gestos de reanimación médica se hacen simultáneamente a las maniobras ingenieriles de los rescatistas.

Sumando que, aun para los sistemas eficientes, se requieren unos 30 a 45 minutos para llegar al hospital, la “hora dorada” se convierte también en un período prehospitalario: 60 minutos en los cuales, dependiendo de las circunstancias y la gravedad, deberemos actuar, ya sea in situ o en el recinto de derivación.

Finalmente, la forma en que se organizan los sistemas de trauma son lo que influyen en la mortalidad. La división entre el tiempo prehospitalario y el hospitalario es artificial, y la diferencia entre la vida y la muerte dependerá de cómo los profesionales se puedan preparar, en base a protocolos claros, y sobre todo, actuar y reaccionar.

Mayo 2014
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